Obstruktiva besvär
Åsikterna går isär vad gäller om det är tillräckligt säkert att fortsätta med enbart anamnes, klinisk undersökning och eventuellt hemvideo för att välja ut vilka snarkande barn som ska opereras om nattlig andningsregistrering på förskolebarn är adekvat utredning, och i så fall om den bör utföras inneliggande om polysomnografi och nattlig andningsregistrering ska utökas i Sverige för barn med sömnrelaterad andningsstörning, och i så fall hur och var.
Sömnrelaterad andningsstörning kallas internationellt »sleep disordered breathing« SDB och innefattar allt från barn som snarkar mer än 3 nätter i veckan och sover oroligt till den allvarligare formen obstruktiv sömnapné OSA med tydliga andningsuppehåll. Snarkningsbiljudet kan ha olika karaktär, och symtomen vid obstruktiv sömnapné varierar med ålder.
Prevalensen för sömnrelaterad andningsstörning är internationellt cirka 11 procent och för obstruktiv sömnapné cirka 1—4 procent [1]. Prevalensen för obstruktiv sömnapné varierar mellan olika etniciteter och åldrar, och incidensen är högst bland förskolebarn mellan 2 och 6 år och något högre hos pojkar [2]. Om barn med obstruktiv sömnapné går obehandlade kan det i svåra fall leda till allvarliga komplikationer såsom hypertoni, pulmonell hypertension, dålig viktutveckling, enures, koncentrations- och inlärningssvårigheter samt hjärnskador [3, 4].
Förekomst och omfattning av dessa komplikationer är dåligt undersökta. En amerikansk genomgång visade att risken för pulmonell hypertension hos barn med obstruktiv sömnapné varierade mellan 0 och 85 procent [5]. Den vanligaste orsaken till obstruktiv andningsstörning är trängsel i de övre luftvägarna, som ofta beror på snabb tillväxt av lymfoid vävnad under förskoleåldern, framför allt i form av adenoiden och tonsillerna.
Sömnrelaterad andningsstörning drabbar i övrigt friska barn, men även barn med olika riskfaktorer. Ökad fettinlagring i svalget, nedsatt muskeltonus, underutvecklad underkäke och stor tunga ökar risken för trängsel i luftvägen under sömn då muskeltonus minskas i svalget.
Symtom och tidig utredning
I övrigt friska barn med obstruktiv sömnapné har sällan koldioxidretention, men det kan förekomma hos barn med riskfaktorer. Studier visar att barn med lindriga symtom och lindrig obstruktiv sömnapné inte behöver genomgå kirurgi, då det kan vara ett övergående tillstånd [6]. Samtidigt har barn med grav obstruktiv sömnapné hög komplikationsrisk, både av tillståndet och i samband med svalgkirurgi i narkos.
Dessutom visade en svensk studie från ett stort mörkertal: 69 procent av föräldrarna till 35 barn med nattliga andningsbesvär hade inte sökt vård för detta [7]. Det finns därmed en risk både för under- och överbehandling av barn med sömnrelaterad andningsstörning. Kunskapen om sömnrelaterad andningsstörning hos barn är otillräcklig både i samhället och bland vårdgivare i Sverige.
Vi vill med denna artikel öka kunskapen samt påvisa svårigheterna med enbart klinisk undersökning för att diagnostisera och bedöma sjukdomens allvarlighetsgrad.
Skillnad mellan KOL och astma
Utredning och diagnostiska alternativ Utredningen av sömnrelaterad andningsstörning startar oftast hos barnavårdscentral eller allmänläkare. Vid läkarbesöket ska anamnes inhämtas med fokus på barnets nattliga besvär, men det är även av vikt hur barnet påverkas dagtid, exempelvis genom dagtrötthet och koncentrationssvårigheter. En tillväxtkurva bör bedömas för att fånga upp en tillväxthämning.
Även övervikt är viktigt att ta hänsyn till, då det kan ge andra sömnbesvär insomni, dygnsrytmstörningar än sömnrelaterad andningsstörning, särskilt hos skolbarn [8].
Kroniskt obstruktiv lungsjukdom
Tonsillstorleken bedöms med en pannlampa och ett lätt tryck på tungan, med en skala 0 till 4 beroende på hur mycket vävnad som förtränger svalget. Tonsillerna behöver dock inte vara synligt förstorade, utan kan vara stora på djupet och penetrera epi- och hypofarynx. Storleken på adenoiden och tonsillerna korrelerar inte alltid med grad av andningsstörning, utan sambandet är multifaktoriellt [9].
Adenoidens storlek och utseende på larynx kan bedömas med flexibelt fiberskop av ÖNH-läkare. Det är informativt att titta på hårda gommen och bettet. Vid habituell munandning kan korsbett uppstå med högt gomvalv. För att säkert kunna ställa diagnosen obstruktiv sömnapné hos barn behöver barnets andning och sömn registreras med polysomnografi enligt internationella riktlinjer [].
Med denna registrering fås ett obstruktivt apné—hypopné-index, det vill säga antal obstruktiva andningsuppehåll per sömntimme. Barn ska i normala fall inte ha några obstruktiva andningsuppehåll. I Sverige finns nationella indikationer för tonsilloperation vid obstruktiva besvär hos barn och ungdomar från [13]. Enligt dessa ska barnet bedömas med anamnes och klinisk undersökning, och om fynden stärker diagnosen obstruktiv sömnapné kan det vara tillräckligt för att besluta om operation.
Studier visar dock att anamnes tillsammans med klinisk undersökning är undermåligt för att fastställa diagnos av obstruktiv sömnapné: i en översiktsartikel var positivt prediktivt värde endast 56 procent gentemot polysomnografi [14]. Har man inte tillgång till andningsregistrering föreslås att barnet filmas med bar överkropp mellan klockan 4 och 6 på natten, då barnen brukar ha REM-sömn och mer uttalade besvär.